POPRAWNE STOSOWANIE ZAPISÓW W DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ

W dokumentacji medycznej precyzyjne i odpowiednie zapisy są kluczowe, szczególnie podczas opisywania wyników badania przedmiotowego. Dlatego z pełną odpowiedzialnością uczulam młodych lekarzy na wątpliwej treści zapisy, które mogą budzić niepotrzebne dwuznaczności. Jedno z ostatnich pytań, jakie zadał mi uczestnik kursu "Podstawy dokumentacji medycznej", dotyczyło poprawnego zapisu dla objawów otrzewnowych. 

Brzmiało ono:

Stwierdzenie "objawy otrzewnowe ujemne" lub "bez objawów otrzewnowych"? Czy są to stwierdzenia właściwe, czy należy unikać takich stwierdzeń?

To świetny przykład, na podstawie którego pokrótce omówię moje przemyślenia i zalecenia dotyczące precyzyjnej dokumentacji medycznej wynikające z wieloletniego doświadczenia w pracy w POZ.

Objawy otrzewnowe a subiektywność badania przedmiotowego

Badanie przedmiotowe jest w dużej mierze subiektywne. Z tego właśnie względu zalecam stosowanie wyrażeń, które odzwierciedlają ten subiektywizm. W tym konkretnym przypadku lepszym sformułowaniem jest "objawów otrzewnowych nie stwierdzam". Dlaczego? Ponieważ taki zapis jest bezpieczny. A co najważniejsze - sugeruje, że badanie zostało przeprowadzone z należytą starannością, ale wyniki mogły nie być jednoznaczne.

Kontekst prawny dokumentacji medycznej

W przypadkach budzących wątpliwość sytuacja wygląda nieco inaczej. Tutaj sugerowałbym, aby stosować wyrażenia takie jak "objawy otrzewnowe zdają się być nieobecne". Taki zapis uwzględnia możliwość istnienia pewnej niepewności i wskazuje, że lekarz jest świadomy alternatywnych diagnoz. Stwierdzenia "objawy otrzewnowe ujemne" lub "bez objawów otrzewnowych" są w moim odczuciu zbyt definitywne i jednoznaczne, co niepotrzebnie może wskazywać na zbytnią pewność siebie. Co to oznacza w praktyce?

Nie chcę szerzyć niepotrzebnego strachu, jednak jestem zdania, że tego typu zapisy mogą prowadzić do różnego rodzaju implikacji, szczególnie podczas sprawy procesowej. Nigdy nie możemy mieć pewności, w jaki sposób sąd zinterpretuje dosłowne stwierdzenia.

Dobra praktyka dokumentacji medycznej

Jak już wiesz, z całym przekonaniem rekomenduję unikanie stwierdzeń takich jak objawy otrzewnowe ujemne czy bez objawów otrzewnowych. Zamiast tego, lepiej korzystać z bardziej otwartych sformułowań jak objawów otrzewnowych nie stwierdzam lub objawy otrzewnowe zdają się być nieobecne. 

Dobrym i często stosowanym rozwiązaniem są szablony typu (-)/ (+).

Zapis objawy otrzewnowe (-) daje więcej możliwości interpretacyjnych, co może być korzystne w różnych sytuacjach praktycznych.

Moja rada jest więc następująca: 

• unikaj zapisu "ujemne/bez" 
• stosuj zapis "objawy otrzewnowe (-)" .

Dzięki temu zyskujemy pole do dalszej analizy - zapytani o znaczenie zapisu możemy z pełnym przekonaniem wyjaśnić znaczenie minusa w dwojaki sposób: 

1. “objawów nie było” 

lub

1. “objawów nie stwierdziłem". 

Lecz pacjenta i stosuj bezpieczne zapisy

Pamiętaj, że precyzyjna dokumentacja medyczna to nie tylko fundament dobrego i skutecznego leczenia. Praktyka pokazuje, że tworzenie dobrych wpisów w dokumentacji medycznej może mieć także istotne znaczenie w kontekście prawnym. Stosowanie właściwych sformułowań odzwierciedla staranność lekarza, a także chroni przed niechcianymi nieporozumieniami w przyszłości. Bądźmy świadomi i unikajmy zagrożeń Powodzenia!

A jeśli chcesz dowiedzieć się więcej na temat prawidłowo prowadzonej dokumentacji medycznej, to polecam Ci kurs z "Podstawy dokumentacji medycznej", a w szczególności odcinek "Jak tworzyć dobre wpisy w dokumentacji".