SPECJALIZACJA Z MEDYCYNY RODZINNEJ – BLASKI I CIENIE ZAWODU

Jak to jest w rzeczywistości? Ile godzin pracujemy? Na czym musimy się znać i na jakie pytania odpowiadamy każdego dnia? Co wchodzi w zakres naszych zadań, a co nie (ale i tak to robimy, bo chcemy pomóc naszym pacjentom). W dzisiejszym wpisie podzielę się z Tobą moimi wspomnieniami z rezydentury i opowiem, jak w praktyce wygląda praca lekarza rodzinnego w Podstawowej Opiece Zdrowotnej.

 

Czy lekarz rodzinny to lekarska niedojda, któremu nie poszło na LEK-u, czy prawdziwy specjalista od wszystkiego, który jest w stanie leczyć większość najczęstszych chorób? Wyrobnik w POZ i człowiek-pieczątka, czy kierownik przychodni, prawdziwy biznesmen? Przekonaj się!

 

BLASKI I CIENIE PRACY W POZ

 

 

Mówi się, że:

W medycynie wąskospecjalistycznej pracujesz ciągle z tymi samymi chorobami, a ludzie przychodzą i odchodzą. W medycynie rodzinnej pracujesz ciągle z tymi samymi ludźmi, a choroby przychodzą i odchodzą. 

 

I to jest cała prawda, ponieważ praca lekarza rodzinnego to przede wszystkim rozmowa z ludźmi. I to najczęściej z tymi samymi.

Świadczenia lekarza rodzinnego nie są w żaden sposób limitowane przez NFZ, a dostępność do konsultacji jest, na tle poradni specjalistycznych, przeogromna. To wszystko powoduje, że lekarz rodzinny cały dzień spędza ze swoimi pacjentami – nie ma oddzielnego pokoju lekarskiego, gdzie może się ukryć i „dumać” nad przypadkiem medycznym i konsultować się z kolegami i koleżankami po fachu.

Wielu lekarzy na studiach nie zdawało sobie sprawy, jak bliski kontakt z drugim człowiekiem będą mieli w POZ – pacjenci wracają do nich przez lata, z czasem wiedzą o ich życiu osobistym niemal wszystko i cały dzień się tylko gada i gada. To coś więcej niż schowanie się za kartką papieru, wywiad, badanie, leki i „cześć”, to nie jest praca dla lekarzy-samotników, którzy z danym pacjentem chcą się spotkać raz na rok w poradni i być anonimowym człowiekiem w fartuchu.

 

TYPOWY DZIEŃ LEKARZA POZ

 

Jak wygląda typowy dzień pracy lekarza POZ? Przychodzisz do pracy i masz na 6 godzin pracy masz zarejestrowane 24 osoby. Parzysz kawę, siadasz i jedziesz z tym koksem!

• Grypa, nadciśnienie – modyfikacja leków, katar, cukrzyca typu 2 – modyfikacja leków, zapalenie płuc, papiery, powtórka recepty, papiery, ból brzucha, zawał – karetka.
   
• Świeże złamanie, kontrola po udarze, delirium tremens, katar, boli gardło od godziny, chyba mam wysypkę od kwadransa, od 2 lat boli mnie w krzyżu, zjadłem cukierka i boli mnie ucho.
   
• Myśli samobójcze, patronaż noworodka, szczepienie, odmowa szczepienia, grypa, świeża cukrzyca typu I – karetka, sepsa – karetka, niezarejestrowany pacjent wymiotujący od rana, katar, ból gardła.
   
• “Panie doktorze czy w ciąży mogę jeść gluten?”
   
• Katar, zapalenie spojówek, specjalista odesłał do POZ, żeby zrobić badania, które się należą w POZ, szpital odesłał do POZ, żeby zrobić badania, które się nie należą, katar, ból głowy… 10 minut do końca, a jeszcze 3 pacjentów, recepty, recepty, przełom nadciśnieniowy – karetka…
   

UFF, DO DOMU! 39 pacjentów?! 

 

Musisz znowu porozmawiać z panią Kasią z rejestracji, że jak będzie Ci dopisywała dodatkowych pacjentów bez konsultacji, to napiszesz szefowi, że rzucasz to wszystko w cholerę i wyjeżdżasz w Bieszczady… A potem kolejnego dnia i tak miękniesz, idziesz do pracy i jest tak samo.

 

RUTYNA

 

Zastanawiasz się pewnie, jak to możliwe, że lekarze tak pracują?

Ten przykład był oczywiście przejaskrawiony, ale i tak to wszystko kwestia rutyny – jeśli przez kilka lat przerzucisz kilka „hałd” pacjentów z niemal identycznymi, częstymi objawami to zaczynasz działać automatycznie. Znasz na pamięć rekomendacje w najczęściej spotykanych jednostkach chorobowych i działasz według różnicowania: szpital od razu / leczę ja / leczy lekarz poradni specjalistycznej / do szpitala planowo.

 

Zadaniem lekarza rodzinnego jest ogarnięcie tej masy powszechnych dolegliwości, które trapią społeczeństwo, a nie dogłębna diagnostyka rzadkich czy skomplikowanych przypadków. 

 

Oczywiście, wielu lekarzy rodzinnych jest świetnymi diagnostami i poświęca i czas i pieniądze na dogłębną diagnostykę różnicową, ale jednak większość POZ nie ma na to czasu lub przyzwolenia szefostwa.

Praca lekarza rodzinnego to przede wszystkim praca samodzielna, która bardzo zależy od osobowości, wizji i podejścia samego lekarza – może być spokojna, a może przypominać linię produkcyjną w fabryce. Zakłada się, że zazwyczaj mija około pięciu lat, zanim lista zadeklarowanych pacjentów „dostosuje” się zupełnie do stylu pracy lekarza rodzinnego tak więc najtrudniejsze są początki.

Zdecydowaną zaletą i wielkim przywilejem w POZ jest możliwość bycia szefem we własnej praktyce lekarza rodzinnego, choćby małej. To daje nam ogromną elastyczność w zakresie uprawianego zawodu:

• To ty wydajesz polecenia rejestratorkom i ustalasz sposób umawiania wizyt.
   
• To ty zarządzasz grafikiem swojej pracy i skracasz dzień roboczy w wakacje, gdy nic się nie dzieje w przychodni (i idziesz na rower z dzieciakami), a wydłużasz w czasie sezonu infekcyjnego (i siedzisz po 10 godzin dziennie w przychodni, aby wrócić i paść bez życia na kanapę) i tak dalej.

 

PAPIEROLOGIA

 

Istotną i nieodłączną częścią naszej pracy jest papierologia, także „refundologia”, „zaświadczeniologia” i inne takie "logie". Niestety często próbuje się z lekarzy rodzinnych zrobić urzędników. Niestety, w pracy lekarza rodzinnego jest masa dokumentacji, z którą trzeba się zmagać. Masa zaświadczeń, druków i orzeczeń – nie jest to przyjemne i po prostu trzeba przywyknąć.

 

OBCIĄŻENIE PRACĄ

 

Pojawia się pytanie - lekarz rodzinny jest bardzo obciążony pracą? Powiedziałbym, że tak choć też, że różnie bywa – wielu lekarzy jest niezwykle mocno obciążonych pracą, przez co łatwo o wypalenie zawodowe. Jeszcze przed epidemią zdarzało się, że lekarz rodzinny pracował jednego dnia 10 godzin bez przerwy wykonując sto i więcej konsultacji z różnych powodów.

Z drugiej strony, wielu lekarzy rodzinnych, którzy mają dobry zespół medyczny i umiejętność organizacji pracy pracuje po 5-6 godzin dziennie plus dodatkowe wizyty domowe. Jeżeli weźmiemy pod uwagę brak dyżurów nocnych i weekendowych/świątecznych wydaje mi się, że medycyna rodzinna jest bardzo kompatybilna z prowadzeniem rodzinnego życia i uprawiania hobby. Wiele jednak zależy od miejsca pracy i umiejętności zarządzania czasem.

 

REPUTACJA

 

To, co może zniechęcać do pracy w POZ, to stosunek innych lekarzy do naszej specjalizacji. Wieść gminna i szpitalna niesie, że lekarz rodzinny na niczym się nie zna i nic nie umie. Ot taka tresowana małpa z długopisem i pieczątką. Pacjenci chcą „do specjalisty”, a lekarze ze szpitali i poradni często wypowiadają się na nasz temat bardzo krytycznie.

Powiedziałbym, że wynika to w dużej części z tego, że obecnie w POZ tylko część lekarzy to specjaliści medycyny rodzinnej wyszkoleni do pracy w w tym środowisku. Nie każdy to rozróżnia i wszyscy lekarze pracujący i dorabiający w POZ niezależnie od kwalifikacji i doświadczenia są wrzucani do jednego wora. Jeżeli lekarz w POZ idzie na łatwiznę i wysyła często pacjentów na izby przyjęć bądź gorzej - na SOR- to pracujący tam lekarze zapamiętają jego nazwisko i na podstawie tych właśnie doświadczeń będą powtarzać opinię na temat całego POZ.

 

Niestety, jeżeli jesteś dobrym lekarzem rodzinnym i rzadko kierujesz pacjentów do szpitala o poświęcasz im dużo czasu i wykonujesz obszerną diagnostykę, to wręcz nikt nie jest świadomy ogromu dobrej roboty, którą wykonujesz i przez to nie wpływasz na zdanie lekarzy szpitalników o lekarzach rodzinnych 

 

Dlatego właśnie też jako lekarz rodzinny musisz pracą i kompetencjami wyrobić sobie własną reputację, startując ze straconej pozycji. Wielokrotnie też dostaniesz niesłuszne „baty” typu „wściekły telefon z SOR” albo będziesz traktowany z pobłażliwością. Grunt to znać się na tym, co się robi i robić swoje.

Natomiast miłym akcentem jest to, że w każdym rankingu zaufania pacjentów lekarze rodzinni wypadają niezmiennie bardzo wysoko. Prawdopodobnie wynika to z faktu, że jesteśmy „tym znajomym lekarzem”, który prowadzi pacjenta od lat i że nie ma do nas kolejek. Sam fakt niepracowania w często chorym środowisku szpitalnym pomaga – jesteśmy reprezentantami medycyny z ludzką twarzą, tą przyjazną, znaną twarzą.

Panem doktorem Tomkiem, Panią Kasią, tą, która zajmuje się Stasiem, Frankiem, Tosią. Tym Twoim lekarzem.
 

 

SPECJALIZACJA LEKARZA RODZINNEGO

 

Czas porozmawiać o wadach i zaletach tej specjalizacji, o przebiegu szkolenia, ciężarze odpowiedzialności związanej z samodzielnym prowadzeniem chorego i możliwych formach dalszego rozwoju kariery.
 

Dobre w medycynie rodzinnej jest to, że nikt nie mówi Ci, co masz robić. Z drugiej strony, niedobre w medycynie rodzinnej jest to, że nikt nie mówi Ci, co masz robić. W zasadzie jako lekarz rodzinny możesz badać, leczyć i zlecać wszystko pod jednym warunkiem – weźmiesz za to pełną odpowiedzialność i pokryjesz koszty.
 

Możesz mieć wpływ na każdy aspekt Twojej pracy bez pytania się o zgodę przełożonego i nie musisz z nikim dzielić gabinetu – masz „swoje poletko”, do którego nikt inny Ci nie zagląda przez ramię. 

 

SAMODZIELNA NAUKA

 

Szkolenie lekarzy rodzinnych jest bardzo niejednorodne, chyba jak w każdej specjalizacji. Jedno jest jednak pewne - mamy niesamowicie dobrze zorganizowaną i zżytą społeczność lekarzy rodzinnych, a także obecnie mamy najlepszą konsultantkę krajową w historii konsultantów krajowych polskiej medycyny – doktor Agnieszkę Mastalerz-Migas. Powiedziałbym nawet, że samo to jest bardzo dobrym powodem, żeby wybrać specjalizację z medycyny rodzinnej.

 

Ponieważ jednak POZ to w dużej części biznes, to pojawiają się różne sytuacje tak jak:

 

• „Dzień dobry! To Pana pierwszy dzień pracy w POZ, a za miesiąc będzie Pan pracował samodzielnie z pełną listą deklaracji, bo poprzedni doktor w naszej filii zmarł ze starości”

oraz

• „Proszę Pana, dopóki nie skończy Pan drugiego roku specjalizacji, to nie pozwolę Panu na samodzielną pracę w mojej przychodni!”.

 

Jak wszędzie trafiają się świetni, jak i fatalni nauczyciele –- trzeba jednak pamiętać, że w POZ „praca wre”, więc nawet dobry kierownik specjalizacji raczej rzadko ma czas na długie pogadanki z rezydentami.

 

Kluczem do nauki zawodu jest samodzielna praca bez nadzoru, więc moim zdaniem, im wcześniej to nastąpi, tym lepiej – oczywiście trzeba od samego początku silnie dążyć do poprawy swoich kompetencji, mocno inwestując w swoją wiedzę. Wydaje mi się, że optymalnym rozwiązaniem jest przeznaczyć pierwszy rok na maksymalnie ostrą naukę, a później już pracować samodzielnie z możliwością konsultacji ze starszymi lekarzami. 

 

Cały czas warto być za pan brat z bazami danych, zwłaszcza zagranicznymi, takimi jak: UpToDate, GPnotebook, czy polskim eMPendium, a także śledzić wszelkie nowe wytyczne, zwłaszcza te przeznaczone dla lekarzy rodzinnych. Praca lekarza rodzinnego to przede wszystkim proste, częste dolegliwości, w których trzeba się doskonale orientować, aby pracować szybko i zgodnie z najnowszymi wytycznymi. Umiejętność rozwiązywania trudniejszych przypadków bez wsparcia poradni specjalistycznych czy szpitali przychodzi wraz z latami doświadczeń.

 

PRZEBIEG SZKOLENIA

 

Aby zdobyć tytuł specjalisty medycyny rodzinnej, należy ukończyć 2-letni staż w POZ pod nadzorem specjalisty medycyny rodzinnej, a także:

• 6-miesięczny staż z chorób wewnętrznych (w tym po miesiącu kardiologii i pulmonologii),
   
• 6-miesięczny staż z pediatrii,
   
• Dodatkowo lekarz w trakcie specjalizacji z medycyny rodzinnej odbywa staż kierunkowy w ambulatorium lub oddziale chirurgicznym, w oddziale położniczo - ginekologicznym lub poradni ginekologicznej.
   
• Inne, dowolne staże – fakultatywne, w których trzeba odbyć cztery wybrane przez siebie staże spośród: chirurgia ogólna, ginekologia, psychiatria, okulistyka, medycyna paliatywna, dermatologia, laryngologia, choroby zakaźne, SOR, neurologia i geriatria, ośrodek interwencji kryzysowej lub ośrodek pomocy społecznej.

 

Jakość staży zewnętrznych jest różna, najczęściej fatalna. Niezmiernie często spotykałem się z podejściem na zasadzie:

„No, Doktorze, to do 11:00 Pan porobi wypisy i pójdzie Pan do domu”.

Albo:

„No dobra, i tak Pan nie będzie chirurgiem, to niech Pan stanie na hakach do 13:00, a potem idzie do tej swojej drugiej pracy”.

 

Wielokrotnie też spotykałem się z lekarzami, którzy faktycznie chcieli mnie czegoś nauczyć, jednak nie wiedzieli, jakiej wiedzy potrzebuje lekarz rodzinny, więc uczyli w zasadzie tego, czym zajmuje się lekarz na oddziale szpitalnym, a co nie ma zupełnie zastosowania poza nim.

Bardzo opłaca się podejście typu „ja cię podrapię – ty mnie podrapiesz” – jak zrobisz uprzejmość lekarzowi z oddziału i przewalisz za niego hałdę bezsensownych papierów, to ten będzie miał czas na wolną dyskusję o swojej specjalizacji, sprzeda Ci jakieś nowe „tricki” lub ciekawostki, albo podzieli się z Tobą wiedzą na temat „co, jako lekarz rodzinny, mógłbyś robić lepiej”. No i zawsze warto mieć znajomości w szpitalach i poradniach, bo możesz wtedy zapewnić znacznie lepszą opiekę swoim pacjentom.

W Polsce od kilku lat działa Grupa Rezydentów i Młodych Lekarzy Rodzinnych Kolegium Lekarzy Rodzinnych w Polsce, skupiająca prawie trzy i pół tysiąca młodych i ambitnych lekarzy rodzinnych, którym zależy na samorozwoju i nieustannym podwyższaniu jakości medycyny rodzinnej w Polsce. Grupa ta oferuje medyczne forum na Facebooku, szkolenia i staże zagraniczne w zakresie medycyny rodzinnej oraz własne wydarzenia i konferencje związane z medycyną rodzinną. Dla przykładu, do tej pory w ramach wyjazdów organizowanych w ramach GRiMLR byłem na stażach szkoleniowych w Wielkiej Brytanii, Holandii i Hiszpanii.

 

Przed Kongresem Medycyny Rodzinnej samodzielnie, oddolnie, organizujemy dla siebie tzw. Prekonferencję Młodych Lekarzy Rodzinnych i Forum Młodych Lekarzy Rodzinnych w różnych miastach raz w roku – tam mamy własne szkolenia, wykłady i warsztaty.

 

Podsumowując – musisz bardzo mocno skupić się na samorozwoju, bo jak o to nie zadbasz, to w POZ wrzucą Cię do roboty jako wyrobnika, a na stażach klinicznych zignorują – i nic się nie nauczysz. 

 

ODPOWIEDZIALNOŚĆ

 

Dobre w medycynie rodzinnej jest to, że nikt nie mówi Ci, co masz robić. Z drugiej strony, niedobre w medycynie rodzinnej jest to, że nikt nie mówi Ci, co masz robić. W zasadzie jako lekarz rodzinny możesz badać, leczyć i zlecać wszystko pod jednym warunkiem – weźmiesz za to pełną odpowiedzialność i poniesiesz koszty

Nie ma chorób, które może zdiagnozować/leczyć, czy leków, które może zlecić tylko „specjalista”, a nie lekarz rodzinny. Obowiązują Cię takie same standardy, jak lekarzy klinicznych. Jak chcesz – możesz robić małą i średnią chirurgię albo zajmować się badaniem z lampą szczelinową, jednak nie dość, że nikt Ci nie zapłaci więcej, to jeszcze odpowiedzialność masz identyczną jak chirurg lub okulista. Nie masz też wiele czasu na konsultację – całość musisz zamknąć w 5-30 minutach. Jeżeli popełnisz jakiś błąd – musisz próbować skontaktować się z pacjentem, który już dawno może być poza Twoim zasięgiem.

Jest też takie wrażenie, że jeżeli wykonujesz coś rzadziej np. małą chirurgię, czy inne rzadkie badanie - to i tak pacjent nie podziękuje Ci jeżeli zrobisz to dobrze. Ale będziesz pierwszy do obwinienia jeżeli zrobisz to źle, bo przecież mogłeś skierować to do odpowiedniego specjalisty w poradni specjalistycznej.

Czasem uda Ci się takiego pacjenta złapać i np. poprawić receptę, czasem nie. Nie masz możliwości dumania nad przypadkiem klinicznym, czy konsultacji z kolegami z oddziału i profesorem (czasem nie masz możliwości nawet do kogoś zadzwonić z pytaniem), ale z drugiej strony masz wpływ na każdy aspekt Twojej pracy bez pytania się o zgodę przełożonego i nie musisz z nikim dzielić gabinetu – masz „swoje poletko”, do którego nikt inny Ci nie zagląda przez ramię. Medycyna rodzinna jest dziedziną dla ludzi lubiących samodzielność i podejmowanie decyzji – coś jak medycyna ratunkowa, tylko w porównaniu z nią jest znacznie bardziej powolna.

 

WYNAGRODZENIE I MOŻLIWOŚCI DALSZEGO ROZWOJU

 

Lekarz rodzinny pracujący na pełnym etacie, z pełną listą deklaracji, zarabia dużo, ponieważ takich lekarzy jest mało. 

 

Niedobory kadrowe są ogromne, a POZ to ogromny kawałek tortu z pieniędzy. Już na rezydenturze możemy mieć pełne listy deklaracji, przez co rezydenci medycyny rodzinnej są drogim i chodliwym „towarem” – często jesteśmy wychwytywani już na początku specjalizacji do zbierania deklaracji w innym POZ, niż macierzysty.

Z drugiej strony – możliwości dorabiania są zdecydowanie małe i bardzo szybko osiągamy poziom przychodów, powyżej którego raczej nie ma szans się wybić – jedyną szansą na „awans” jest założenie własnej praktyki POZ, a później założenie kolejnych i zostanie dyrektorem medycznym regionalnej sieci przychodni. Możemy dorabiać w Nocnej i Świątecznej Pomocy Lekarskiej, ale pracując na pełnym etacie raczej nie mamy na to siły.

Prywatnie rzadko przyjmujemy, ponieważ mało który lekarz rodzinny jest na tyle obrotny, żeby jeszcze „sprzedawać” swoje usługi na rynku prywatnym – większość pacjentów jak już za kogoś płaci, to musi to być jakiś „wąski specjalista”. Oczywiście są chlubne wyjątki – można jeździć na wizyty domowe, pracować w medycynie estetycznej, pracować dla firm ubezpieczeniowych czy dużych zakładów pracy albo prowadzić badania kliniczne… dla chcącego, nic trudnego.

 

SPECJALIZACJE

 

Po medycynie rodzinnej warto robić w zasadzie dwie specjalizacje – medycynę sportową (z zamiłowania do sportu) i medycynę pracy (z zamiłowania do pieniędzy).

Można co prawda robić kilka innych, pomniejszych specjalizacji, ale jest to rzadki wybór lekarzy rodzinnych – raczej uważa się medycynę rodzinną za pierwszy i ostatni wybór. Warto natomiast rozwijać się na inny sposób – robiąc karierę naukową, czy zdobywając nowe umiejętności praktyczne, takie jak badanie USG lub dostawowe podawanie leków.

 

PODSUMOWANIE

 

Jako specjalista medycyny rodzinnej gdybym mógł wybierać raz jeszcze specjalizację – nie wybrałbym innej. Od dziecka marzyłem o byciu takim „dr Quinn” i w zasadzie wydaje mi się, że bycie lekarzem rodzinnym jest dokładnie tym samym.

Wiadomo, że są słabsze chwile, ale jednak satysfakcja z prowadzenia „swojej trzódki pacjentów” jest niezmierna. Trzeba cały czas pamiętać, żeby nie dać się stłamsić innym lekarzom, pacjentom, szefom, Wielkim Specjalistom z Kliniki i wielu innym przeciwnością.

 

Jeżeli jesteś asertywną i samodzielną osobą, która lubi gadać z ludźmi i pomagać im w ich codziennych problemach, szczęściach i nieszczęściach, to chyba nigdzie się tak dobrze nie odnajdziesz, jak w medycynie rodzinnej.

 

Pamiętaj jednak, że wybierając karierę lekarza rodzinnego, będziesz traktowany przez wielu jak lekarska niedojda. To od Ciebie zależy to czy udowodnisz, że jesteś prawdziwym „specjalistą od wszystkiego”.

Gdybym miał podsumować w punktach, jakie są wady i zalety pracy jako specjalista medycyny rodzinnej, wyglądałoby to następująco:
 

Wady

• działasz samodzielnie,
• we własnym zakresie dbasz o swój rozwój – nie ma nad Tobą szefa, który wyśle Cię na szkolenie albo każe opublikować pracę naukową,
• masz utrudniony dostęp do skonsultowania przypadku pacjenta – w gabinecie nie zawsze uda się dodzwonić do znajomego specjalisty,
• jako szef swojej własnej praktyki musisz użerać się z rzeczami, o których w czasie studiów nie śniłeś w najgorszych koszmarach tak jak kadry, płace czy inna papierologia,
• nikt nie zapłaci Ci więcej za ambitne podejście i samodzielne wykonywanie specjalistycznych procedur (badanie okulistyczne, mała chirurgia etc.),
• nie jest to praca dla ludzi, którzy nie lubią rozmawiać z innymi ludźmi,
• brak należnego prestiżu, brak poszanowania ze strony lekarzy innych specjalności.

Zalety

• działasz samodzielnie,
• masz łeb jak sklep – jesteś specjalistą od wszystkiego i musisz znać wytyczne diagnozowania i leczenia większości najczęstszych chorób,
• jako „ten znajomy lekarz” latami pracujesz na swoją reputację wśród pacjentów,
• masz kontakt z człowiekiem, nie chorobą – priorytetem jest zyskanie zaufania pacjenta,
• jesteś panem swojego czasu – sam kontrolujesz, co i kiedy robisz,
• jest to dobra specjalizacja do pogodzenia z życiem osobistym: jeżeli się postarasz, masz czas na hobby i życie rodzinne.